【利用者死亡】東京都、滝乃川学園に12ヶ月の新規受入停止。踏切事故での利用者死亡と9年間の『危険な運用』を認定

🚨 行政判断の整理：重大な過失による死亡事故と組織的ガバナンスの欠如

東京都は、社会福祉法人滝乃川学園に対し、障害者総合支援法第50条第1項の規定に基づき、12ヶ月間の指定一部効力停止処分を決定しました。本件は、外出支援中に職員が必要な見守りを怠り、利用者が踏切事故で死亡した重大事案です。都の監査により、9年間にわたる危険な運用の常態化および、管理者の監督責任の著しい欠如が認定されました。

⚠️ 三者への実務的・制度的影響の整理

外出支援の基本は「対象者から目を離さないこと」です。特に危険が伴う踏切付近において、職員が車内でスマホを操作していたという事実は、専門職としての資質を疑わざるを得ません。最大の問題は、こうした不適切なケアが9年もの間「常態化」していた点です。歴史ある施設であればこそ、慣習が形骸化し、安全基準が麻痺していたのではないかと推察されます。我々現場の人間は、「いつも通り」が「いつも安全」であるとは限らないことを、この痛ましい事故から再確認しなければなりません。